SAÚDE
Saiba tudo sobre Artrite Reumatoide
Artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A AR produz lesões mediadas por citocinas, quimiocinas e metaloproteases. As articulações periféricas (p. ex., punhos, articulações metacarpofalângicas) encontram-se simetricamente inflamadas, quase sempre resultando na destruição progressiva das estruturas articulares, geralmente acompanhada de sintomas sistêmicos.
O diagnóstico requer critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos específicos. O tratamento envolve fármacos, medidas fisioterapêuticas e, algumas vezes, cirurgia. Os fármacos antirreumáticos modificadores da doença ajudam a controlar os sintomas e diminuir a progressão da doença.
A AR afeta cerca de 1% da população. As mulheres são afetadas 2 a 3 vezes mais que homens. O início da doença pode ser em qualquer idade, mais frequentemente entre 35 e 50 anos de idade, mas pode ter inicio durante a infância.
Etiologia
Embora a AR envolva reações autoimunes, a causa precisa é desconhecida e muitos fatores podem contribuir. Predisposição genética foi identificada na população branca, localizada como epitopo no lócus do antígeno leucocitário humano DR beta1 da classe II de antígenos com histocompatibilidade. Considera-se que fatores ambientais desconhecidos ou não confirmados (p. ex., infecções virais ou tabagismo) desempenhem algum papel em desencadear e manter o processo inflamatório articular.
Fisiopatologia
Anormalidades imunológicas proeminentes incluem complexos imunes produzidos pelas células da membrana sinovial nos vasos sanguíneos inflamados. [As células plasmáticas produzem anticorpos (p. ex., fator reumatoide [FR], anticorpos antipeptídios citrulinados cíclicos [anti-CCP]) que contribuem para esses complexos, mas a artrite erosiva pode ocorrer na ausência deles.
Os macrófagos também migram para a sinóvia na fase inicial da doença; o aumento dos macrófagos, derivados das células da membrana, é proeminente ao longo da inflamação do vaso. Os linfócitos que infiltram o tecido sinovial são, primariamente, linfócitos T CD4+. Macrófagos e linfócitos produzem citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias (p. ex., FNT-alfa, fator estimulante de colônia de macrófagos e granulócitos [GM-CSF, do inglês Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor], várias interleucinas [IL], interferon-gama) na sinóvia.
A liberação de mediadores inflamatórios e de várias enzimas contribui para as manifestações sistêmicas e articulares da artrite reumatoide, como a destruição cartilaginosa e óssea.Na artrite reumatoide soropositiva, evidências cumulativas sugerem que os anticorpos anti-CCP aparecem muito antes de quaisquer sinais flogísticos. Além disso, os anticorpos anticarbamilados (anti-CarP) preveem mais a progressão radiológica nos pacientes com artrite reumatoide e anti-CCP negativo.
A progressão para a artrite reumatoide na fase pré-clínica depende da disseminação dos epitopos de autoanticorpos .Nas articulações cronicamente afetadas, a membrana sinovial, normalmente delicada e fina, se prolifera, se espessa e desenvolve várias pregas vilosas. As células de revestimento da membrana sinovial produzem vários materiais, como a colagenase e a estromelisina, que contribuem para a destruição da cartilagem, e a IL-1 e o FNT-alfa, que estimulam a destruição da cartilagem, a absorção óssea mediada pelos osteoclastos, a inflamação sinovial e as prostaglandinas (que potencializam a inflamação).
Depósito de fibrina, fibrose e necrose e também estão presentes. Por meio desses mediadores inflamatórios, o tecido sinovial hiperplásico (pannus) provoca erosão de cartilagem, osso subcondral, cápsula articular e ligamentos. Em média, os linfócitos polimorfonucleares (PMNs) compõem 60% da contagem de leucócitos no líquido sinovial.Os nódulos reumáticos se desenvolvem em cerca de 30% dos pacientes com AR. Eles são granulomas, com área central necrótica, circundados por macrófagos histiocíticos, todos envelopados por linfócitos, células plasmáticas e fibroblastos. Os nódulos e a vasculite também podem se desenvolver em muitos órgãos viscerais.
Sinais e sintomas
O início da artrite reumatoide geralmente é insidioso, começando com sintomas sistêmicos e articulares. Os sintomas sistêmicos incluem: rigidez matutina das articulações afetadas, fadiga generalizada à tarde e mal-estar, anorexia, fraqueza geral e, ocasionalmente, febre baixa. Os sintomas articulares incluem dor, edema e rigidez.
Ocasionalmente, a doença tem início súbito, simulando uma síndrome viral aguda.
A doença progride mais rapidamente durante os primeiros 6 anos, particularmente no primeiro ano; 80% dos pacientes desenvolvem alguma anormalidade articular permanente no período de 10 anos. O curso da doença é imprevisível para cada paciente.
Sintomas articulares são caracteristicamente simétricos. Geralmente, a rigidez dura > 60 min após se levantar pela manhã, mas pode ocorrer após qualquer inatividade prolongada (chamada gelificação). As articulações envolvidas tornam-se sensíveis, com eritema, hipertermia, edema e limitação dos movimentos. As principais articulações envolvidas incluem:
- Punho e articulações metacarpofalângicas do indicador e dedo médio (as mais comumente envolvidas)
- Articulações interfalângicas proximais
- Articulações metatarsofalangianas
- Ombros
- Cotovelos
- Quadris
- Joelhos
- Tornozelos
Entretanto, virtualmente, qualquer articulação, exceto as articulações interfalângicas distais, podem estar envolvidas. O esqueleto axial raramente é envolvido, com exceção da coluna cervical. O espessamento sinovial é detectável.
As articulações normalmente são mantidas em flexão para minimizar a dor, o que pode resultar em distensão capsular.
As deformidades fixas, particularmente as contraturas de flexão, podem evoluir rapidamente; o desvio ulnar dos quirodáctilos com deslizamento dos tendões extensores das articulações metacarpofalangianas é típico, assim como as deformidades em pescoço de cisne e deformidades em botoeira ( Deformidades em pescoço de cisne e em botoeira.). Também pode haver instabilidade articular decorrente do estiramento da cápsula articular.
A síndrome do túnel do carpo pode ser resultante de uma sinovite do punho que pressiona o nervo mediano. Cistos poplíteos (Baker) podem se desenvolver, produzindo edema e sensibilidade na panturrilha, sugestiva de trombose venosa profunda.
Manifestações extra-articulares
Os nódulos reumatoides subcutâneos geralmente não são um sinal inicial, mas eventualmente se desenvolvem em até 30% dos pacientes, em geral em locais de pressão e irritação crônicas (p. ex., superfície extensora do antebraço, articulações metacarpofalângicas, occipíital).
Nódulos viscerais (p. ex., nódulos pulmonares), geralmente assintomáticos, ocorrem na artrite reumatoide grave. Os nódulos pulmonares da artrite reumatoide não podem ser diferenciados dos nódulos pulmonares de outra etiologia sem biópsia.
Outros sinais extra-articulares incluem vasculite, a qual causa úlceras na perna ou mononeurite múltipla, derrames pleurais ou pericárdicos, infiltrado ou fibrose pulmonar, pericardite, miocardite, linfadenopatia, síndrome de Felty e de Sjögren, escleromalácia e episclerite. O envolvimento da coluna cervical pode produzir subluxação atlantoaxial e compressão da coluna; a subluxação pode piorar com a extensão do pescoço (p. ex., durante intubação endotraqueal). Vale observar que a instabilidade da coluna cervical costuma ser assintomática.
Referências sobre fisiopatologia
1. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223.
2. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2.
3. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296. Clarification and additional information. PLoS ONE7(8), 2012.